PGR pede que STF reconheça rol exemplificativo e não taxativo de tratamentos da ANS

A Procuradoria-Geral da República (PGR) encaminhou ao Supremo Tribunal Federal (STF) um pedido para que o tribunal reconheça o caráter exemplificativo do rol de tratamentos e eventos previstos pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Para a PGR, não cabe à operadora do plano recusar o tratamento indicado pelo profissional de saúde sob o mero argumento de que o procedimento não consta da lista de cobertura obrigatória. A manifestação foi feita dentro de quatro ações diretas de inconstitucionalidade (ADI) que correm no STF.

Nos documentos enviados ao STF, Augusto Aras, procurador-geral da República, enfatiza a necessidade de se aplicar aos usuários dos planos de saúde a inversão do ônus da prova, como ocorre nas relações de consumo. Ou seja, caberia à operadora, em caso de discordância com o tratamento não previsto no rol de cobertura obrigatória, indicar outro procedimento eficaz, efetivo e seguro, já incorporado ao rol. No entanto, essa indicação não seria aplicada às situações de urgência, em que não haja tempo hábil para se aguardar resposta da operadora nesse sentido.

Já na hipótese de não haver substituto terapêutico, ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, a operadora poderá, sim, recusar o tratamento, sempre de forma fundamentada, em duas hipóteses. A primeira delas, quando a inclusão do tratamento indicado pelo médico já tenha sido fundamentadamente indeferido pela ANS; e a outra, nos casos de comprovada ineficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências ou quando não houver recomendação por órgãos técnicos de renome nacionais ou estrangeiros.

Em trecho do parecer, Augusto Aras diz não corresponder à realidade a alegação das operadoras de plano de saúde de que haveria inviabilidade econômica caso se adote o modelo do rol exemplificativo. O PGR argumenta que, para coibir o desperdício e gerenciar os custos, as operadoras podem, desde que explicitado em contrato, realizar auditorias e perícias como parte do processo de análise de solicitação de procedimento submetido à autorização prévia.

Aras cita ainda a precificação desses planos, que é viabilizada por estudos epidemiológicos e avaliações atuariais. “Nesse passo, a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro dos planos se realiza em grande medida por meio dos mecanismos de fixação dos reajustes aplicáveis às mensalidades, os quais são alvo de normas da ANS e levam em conta as variações das despesas assistenciais e as taxas de sinistralidade”.

Pedidos feitos pela PGR

– seja reconhecido o caráter exemplificativo do rol de cobertura de procedimentos e eventos em saúde suplementar de cobertura obrigatória, sendo vedado às operadoras de plano de saúde recusarem o tratamento prescrito pelo médico pela circunstância pura e simples de não estar previsto no rol da ANS;

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– seja permitido às operadoras de planos de saúde indicar tratamento diverso do prescrito pelo profissional de saúde, incorporado ou não ao rol da ANS, por razões de menor onerosidade, desde que tenha igual ou maior eficácia e segurança comprovadas, ressalvadas as situações de urgência em que não haja tempo hábil para se aguardar o posicionamento da operadora;

–  as operadoras somente possam recusar o tratamento ou procedimento prescrito pelo médico quando, não havendo substituto terapêutico,

– a ANS tenha indeferido, prévia e fundamentadamente, sua inclusão no rol de procedimentos e eventos de saúde suplementar de cobertura obrigatória;
– seja comprovadamente ineficaz ou inseguro, à luz da medicina baseada em evidências, ou
– não seja recomendado por órgãos técnicos de renome nacionais ou estrangeiros.

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